Questionnaire TCA

Age :

Poids :

Sexe :

Taille :

Type de scolaritι :

- Gιnιral         - Technique       - Professionnel

Type de musique : (1choix)

- Classique – Rock - R&B – POP - Rap  

- Disco - Hip Hop – Mιtal - Electro    

- Acoustique – Variιtι - Autres  

 

 

OUI

NON

Je ne sais pas OU

Pas appropriι ΰ mon cas

Habitez – vous en ville ?

 

 

 

Habitez – vous ΰ la campagne ?

 

 

 

Avez – vous des frθres/sœurs ?

 

 

 

Avez – vous les parents divorcιs ?

 

 

 

Faites – vous partie d'une famille recomposιe ?

 

 

 

Avez – vous peur de prendre du poids ?

 

 

 

Etes – vous maξtre de votre corps ? (gestion de son poids)

 

 

 

Avez – vous une bonne estime de vous – mκme ?

 

 

 

Avez – vous confiance en vous ?

 

 

 

Etes – vous actif sexuellement ?

 

 

 

Prenez – vous un moyen de contraception ?

 

 

 

Avez – vous des menstruations rιguliθres (rθgles) ?

 

 

 

Avez – vous dιjΰ suivi un sιjour ΰ l'hτpital suite ΰ des problθmes alimentaires ?

 

 

 

Mangez – vous avant une activitι sportive ?    

 

 

 

Etes – vous une personne solitaire ?

 

 

 

·          Etes – vous anorexique ou boulimique ou les 2 ? (Entourez)

 

·          Etes – vous suivi mιdicalement ? OUI – NON

Si oui par qui ? (plusieures rιponses possibles)

- psychologue

- psychiatre

- coach mental

- kinιsithιrapeute

- autres. Qui ? ……………………………………………………………………………………………

 

·          Pratiquez – vous une activitι sportive ? OUI - NON

Si oui, laquelle ? : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………

A quelle frιquence? (entourez)

1h/sem

2h/sem

3h/sem

4h/sem

+ de 5h/sem ΰ combien d'heures? ………………………………

 

 

 

 ·          Classez ces aliments selon la frιquence de consommation en sachant que

o         0 = jamais

o         1 = rarement (2 ΰ 3 fois/ an)

o         2 = parfois (max 1 fois/mois)

o         3 = occasionnellement (plusieurs fois/ mois) 

o         4 = souvent (minimum 1 fois/ semaine)

o         5 = rιguliθrement (minimum 3-4 fois/ semaine)

  Chocolat
Biscuit sec (petits beurres )
Cake nature
Cake aux fruits
Fruits de saison
Yaourt
Chips
Frites
Pβtes
Cruditιs
Lιgumes cuits
Cιrιales
Sodas
Eau
Red Bull
Lait
Bonbons
Fromages
Charcuteries
Jus de fruits
Jus de fruits frais pressιs
Pβtisseries de la boulangerie
Viande rouge
Viande blanche volaille
Poisson

Consommez vous de lalcool ?OUI NON
o1 fois/jour
oPlusieurs fois/ jours
o1 fois/ semaine
oPlusieurs fois/ semaine
o1 fois/ mois
oPlusieurs fois/ mois



28-04-2009 | 445 vues

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Commentaires


la proprio
le 28-04-2009 ΰ 19:55:52
Age :Poids : 26 ans , 47kg
Sexe : Taille : Féminin / 161cm
Type de scolarité : ingénieur/ group leader depuis 4 ans
- Général - Technique - ProfessionnelType de musique : (1choix)
- Classique Rock - R&B POP

(sous forme de tableau)
OUI NON Je ne sais pas OU
Pas approprié à mon cas
Habitez vous en ville ? OUI
Habitez vous à la campagne ?NON
Avez vous des frères/surs ?OUI
Avez vous les parents divorcés ?NON
Faites vous partie dune famille recomposée ?NON
Avez vous peur de prendre du poids ?OUI
Etes vous maître de votre corps ? (gestion de son poids)OUI
Avez vous une bonne estime de vous même ?NON
Avez vous confiance en vous ?NON
Etes vous actif sexuellement ?OUI
Prenez vous un moyen de contraception ?NON
Avez vous des menstruations régulières (règles) ?NON
Avez vous déjà suivi un séjour à lhôpital suite à des problèmes alimentaires ? OUI
Mangez vous avant une activité sportive ? NON
Etes vous une personne solitaire ?NON

Etes vous anorexique ou boulimique ou les 2 ? (Entourez)Les 2

Etes vous suivi médicalement ? NON
Si oui par qui ? (plusieures réponses possibles)
- psychologue
- psychiatre
- coach mental
- kinésithérapeute
- autres. Qui ?

Pratiquez vous une activité sportive ? OUI
Si oui, laquelle ? : Fitness
A quelle fréquence? (entourez)
7h

Classez ces aliments selon la fréquence de consommation en sachant que
o0 = jamais
o1 = rarement (2 à 3 fois/ an)
o2 = parfois (max 1 fois/mois)
o3 = occasionnellement (plusieurs fois/ mois)
o4 = souvent (minimum 1 fois/ semaine)
o5 = régulièrement (minimum 3-4 fois/ semaine)

012345
Chocolat 0
Biscuit sec (petits beurres ) 0
Cake nature 0
Cake aux fruits 0
Fruits de saison 5
Yaourt 5
Chips 0
Frites 0
Pâtes 0
Crudités 4
Légumes cuits 3
Céréales 0
Sodas 0
Eau 5
Red Bull 0
Lait 1
Bonbons 2
Fromages 0
Charcuteries 0
Jus de fruits 0
Jus de fruits frais pressés 0
Pâtisseries de la boulangerie 0
Viande rouge 0
Viande blanche volaille 1
Poisson 1
IMPORTANT/ Lorsque je fait des crises de boulimies je consomme en trés grande quantité les aliments que j'ai noté avec un 0. Je me fais vomir par la suite. Sinon le reste du temps je mange un yaourt et un fruit part jour.

Consommez vous de lalcool ?NON
Gala
site/blog
le 28-04-2009 ΰ 22:01:19
Age :Poids : 18 ans , 47kg
Sexe : Taille : Féminin / 172cm
Type de scolarité : 1ère année en école de commerce
Type de musique : electro

(sous forme de tableau)
OUI NON Je ne sais pas OU
Pas approprié à mon cas
Habitez vous en ville ? OUI
Habitez vous à la campagne ?NON
Avez vous des frères/surs ?OUI
Avez vous les parents divorcés ?NON
Faites vous partie dune famille recomposée ?NON
Avez vous peur de prendre du poids ?OUI
Etes vous maître de votre corps ? (gestion de son poids)OUI
Avez vous une bonne estime de vous même ?NON
Avez vous confiance en vous ?NON
Etes vous actif sexuellement ?OUI
Prenez vous un moyen de contraception ?NON
Avez vous des menstruations régulières (règles) ?NON
Avez vous déjà suivi un séjour à lhôpital suite à des problèmes alimentaires ? OUI
Mangez vous avant une activité sportive ? NON
Etes vous une personne solitaire ?NON
Etes vous anorexique ou boulimique ou les 2 ? (Entourez)Anorexique
Etes vous suivi médicalement ? NON
Pratiquez vous une activité sportive ? OUI
Si oui, laquelle ? : Natation, course à pied, équitation et pendant la sainson ski et snowboard.
A quelle fréquence? (entourez)
8h à 16h par semaine

Classez ces aliments selon la fréquence de consommation en sachant que
o0 = jamais
o1 = rarement (2 à 3 fois/ an)
o2 = parfois (max 1 fois/mois)
o3 = occasionnellement (plusieurs fois/ mois)
o4 = souvent (minimum 1 fois/ semaine)
o5 = régulièrement (minimum 3-4 fois/ semaine)

012345
Chocolat 0
Biscuit sec (petits beurres ) 0
Cake nature 0
Cake aux fruits 0
Fruits de saison 4
Yaourt 5
Chips 0
Frites 0
Pâtes 4
Crudités 4
Légumes cuits 4
Céréales 0
Sodas 0
Eau 5
Red Bull 0
Lait 3
Bonbons 0
Fromages 0
Charcuteries 0
Jus de fruits 4
Jus de fruits frais pressés 4
Pâtisseries de la boulangerie 0
Viande rouge 0
Viande blanche volaille 2
Poisson 1

Consommez vous de lalcool ?OUI
1 fois par semaine.
Papillon-Ana
site/blog
le 29-04-2009 ΰ 07:37:11
Age : 27 ans
Poids : 143 lb ( 64.85 kg ), je suis partie de 105 kg il y a env 1 ans et demi

Sexe : Femme
Taille : 1m65

Type de scolarité : massothérapie, cégep en art

Type de musique : Pop


( OUI, NON, Je ne sais pas OU Pas approprié à mon cas )

Habitez – vous en ville ? : oui

Habitez – vous à la campagne ? : non

Avez – vous des frères/sœurs ? : oui, 1 frère

Avez – vous les parents divorcés ? : oui, mais ça ne me dérange pas

Faites – vous partie d'une famille recomposée ?: non

Avez – vous peur de prendre du poids ? : oui, beaucoup

Etes – vous maître de votre corps ? (gestion de son poids) : non, j'engraisse très facilement

Avez – vous une bonne estime de vous – même ? : non

Avez – vous confiance en vous ? : un peu plus qu'avant

Etes – vous actif sexuellement ? : non, depuis 4 ans

Prenez – vous un moyen de contraception ? : pas approprié à mon cas

Avez – vous des menstruations régulières (règles) ? : non, elle ne l'ont jamais été

Avez – vous déjà suivi un séjour à l'hôpital suite à des problèmes alimentaires ? : non, j'ai toujours été boulimique, et ça ne fait qu'un an que je suis boulimique vomitive, alors je n'ai fait qu'engraisser.

Mangez – vous avant une activité sportive ? : si oui, très peu.

Etes – vous une personne solitaire ? : oui


· Etes – vous anorexique ou boulimique ou les 2 ? (Entourez): boulimique

· Etes – vous suivi médicalement ? : NON

Si oui par qui ? (plusieures réponses possibles)

- psychologue

- psychiatre

- coach mental

- kinésithérapeute

- autres. Qui ? : j'ai demander de l'aide, on me l'a refusée. Pour les explication, tu peux venir sur mon blog.



· Pratiquez – vous une activité sportive ? : OUI

Si oui, laquelle ? : baladi, ballet classique ( j'ai arrêter pour un court moment, mais je recommencerai cet automne. ) Entrainement en salle.

A quelle fréquence? (entourez)

1h/sem

2h/sem

3h/sem

4h/sem

+ de 5h/sem à combien d'heures? 1h pour le baladi, 2 fois 1h30 pour le ballet classique, et min 3 fois 30 min ( programme spécial ) pour l'entrainement en salle.



· Classez ces aliments selon la fréquence de consommation en sachant que

o 0 = jamais

o 1 = rarement (2 à 3 fois/ an)

o 2 = parfois (max 1 fois/mois)

o 3 = occasionnellement (plusieurs fois/ mois)

o 4 = souvent (minimum 1 fois/ semaine)

o 5 = régulièrement (minimum 3-4 fois/ semaine)

Chocolat : 4 ou 5 ( vomi )
Biscuit sec (petits beurres ): 0
Cake nature : 0
Cake aux fruits : 0
Fruits de saison : 3
Yaourt : 2
Chips : 4 ( vomi )
Frites : 3 ( vomi )
Pâtes : 5 ( vomi )
Crudités : 5
Légumes cuits : 5
Céréales : 5
Sodas : 0
Eau : 5
Red Bull : 2, peut-être pas cette marque et il doit être sans sucre
Lait : 4 ( pour enlever l'acidité lorsqu'il y a purge )
Bonbons : 0
Fromages : 4
Charcuteries : 4
Jus de fruits : 3 ( souvent vomi )
Jus de fruits frais pressés : 0
Pâtisseries de la boulangerie : 5 ( vomi )
Viande rouge : 3
Viande blanche volaille : 3
Poisson : 0

Consommez vous de lalcool ? NON


Stella lovana
site/blog
le 29-04-2009 ΰ 11:03:55
Age :Poids : 17 ans , 49kg
Sexe : Taille : Féminin / 170cm
Type de scolarité : Général terminale littéraire
Type de musique : (1choix)
- jazz - bossanova

(sous forme de tableau)
OUI NON Je ne sais pas OU
Pas approprié à mon cas
Habitez vous en ville ? NON
Habitez vous à la campagne ? OUI
Avez vous des frères/surs ? OUI
Avez vous les parents divorcés ? OUI
Faites vous partie dune famille recomposée ? NON
Avez vous peur de prendre du poids ? OUI
Etes vous maître de votre corps ? (gestion de son poids)OUI
Avez vous une bonne estime de vous même ? NON
Avez vous confiance en vous ? NON
Etes vous actif sexuellement ? NON
Prenez vous un moyen de contraception ? NON
Avez vous des menstruations régulières (règles) ? NON
Avez vous déjà suivi un séjour à lhôpital suite à des problèmes alimentaires ? NON
Mangez vous avant une activité sportive ? NON
Etes vous une personne solitaire ? NON

Etes vous anorexique ou boulimique ou les 2 ? (Entourez)anorexique

Etes vous suivi médicalement ? NON
Si oui par qui ? (plusieures réponses possibles)
- psychologue
- psychiatre
- coach mental
- kinésithérapeute
- autres. Qui ?

Pratiquez vous une activité sportive ? OUI
Si oui, laquelle ? : Fitness, yoga, musculation, course à pied
A quelle fréquence? (entourez)
8h

Classez ces aliments selon la fréquence de consommation en sachant que
o0 = jamais
o1 = rarement (2 à 3 fois/ an)
o2 = parfois (max 1 fois/mois)
o3 = occasionnellement (plusieurs fois/ mois)
o4 = souvent (minimum 1 fois/ semaine)
o5 = régulièrement (minimum 3-4 fois/ semaine)

012345
Chocolat 0
Biscuit sec (petits beurres ) 0
Cake nature 0
Cake aux fruits 0
Fruits de saison 5
Yaourt 5
Chips 0
Frites 0
Pâtes 0
Crudités 5
Légumes cuits 5
Céréales 5
Sodas 0
Eau 5
Red Bull 0
Lait 5
Bonbons 0
Fromages 0
Charcuteries 0
Jus de fruits 0
Jus de fruits frais pressés 3
Pâtisseries de la boulangerie 0
Viande rouge 0
Viande blanche volaille 0
Poisson 1


Consommez vous de lalcool ?
1 fois/ mois
Ana Cory
site/blog
le 29-04-2009 ΰ 14:44:38
Age :Poids : 25 ans , 55kg
Sexe : Taille : Féminin / 158cm
Type de scolarité : Bts MUC- Général - Type de musique : (1choix)
Rock - R&B

(sous forme de tableau)
OUI NON Je ne sais pas OU
Pas approprié à mon cas
Habitez vous en ville ? OUI
Habitez vous à la campagne ?NON
Avez vous des frères/surs ?OUI
Avez vous les parents divorcés ?NON
Faites vous partie dune famille recomposée ?NON
Avez vous peur de prendre du poids ?OUI
Etes vous maître de votre corps ? (gestion de son poids)OUI sauf en cas de stress ce qui est le cas en ce moment
Avez vous une bonne estime de vous même ?NON
Avez vous confiance en vous ?NON
Etes vous actif sexuellement ?OUI
Prenez vous un moyen de contraception ? oui
Avez vous des menstruations régulières (règles) ?oui
Avez vous déjà suivi un séjour à lhôpital suite à des problèmes alimentaires ? non
Mangez vous avant une activité sportive ? NON
Etes vous une personne solitaire ? oui

Etes vous anorexique ou boulimique ou les 2 ? (Entourez)Les 2 hélas

Etes vous suivi médicalement ? NON
Si oui par qui ? (plusieures réponses possibles)
- psychologue
- psychiatre
- coach mental
- kinésithérapeute
- autres. Qui ?

Pratiquez vous une activité sportive ? OUI
Si oui, laquelle ? :Gym, natation, vélo, course à pied
A quelle fréquence? (entourez)
2h par jour soit 15h/semaine

Classez ces aliments selon la fréquence de consommation en sachant que
o0 = jamais
o1 = rarement (2 à 3 fois/ an)
o2 = parfois (max 1 fois/mois)
o3 = occasionnellement (plusieurs fois/ mois)
o4 = souvent (minimum 1 fois/ semaine)
o5 = régulièrement (minimum 3-4 fois/ semaine)


Chocolat 0
Biscuit sec (petits beurres ) 0
Cake nature 0
Cake aux fruits 0
Fruits de saison 3
Yaourt 2
Chips 2
Frites 1
Pâtes 2
Crudités 4
Légumes cuits 5
Céréales 2
Sodas 0 calories 4
Eau 5
Red Bull 0
Lait 1
Bonbons 0
Fromages 2
Charcuteries 1
Jus de fruits 2
Jus de fruits frais pressés 1
Pâtisseries de la boulangerie 0
Viande rouge 2
Viande blanche volaille 4
Poisson 3


Consommez vous de lalcool ? 2 fois par mois
la proprio
le 29-04-2009 ΰ 15:47:03
Merci Merci les filles pour votre temps.

J'espère que notre action pourra faire bouger les choses, même si ce n'est qu'un tout petit peu je serais contente.

Bisous à toutes
Piikachu
site/blog
le 29-04-2009 ΰ 17:46:40
Age :15 Poids : 50 Sexe : F Taille : 163cm
Type de scolarité : Lycée Général
Type de musique :Rock

OUI
NON
Je ne sais pas OU

Pas approprié à mon cas

Habitez – vous en ville ?
Oui

Habitez – vous à la campagne ?
Non

Avez – vous des frères/sœurs ?
Oui un frère

Avez – vous les parents divorcés ?
Non (père décédé)

Faites – vous partie d'une famille recomposée ?
Non

Avez – vous peur de prendre du poids ?
Oui

Etes – vous maître de votre corps ? (gestion de son poids)
En général

Avez – vous une bonne estime de vous – même ?
Non

Avez – vous confiance en vous ?
Pas vraiment

Etes – vous actif sexuellement ?
Non

Prenez – vous un moyen de contraception ?
Non

Avez – vous des menstruations régulières (règles) ?
Non

Avez – vous déjà suivi un séjour à l'hôpital suite à des problèmes alimentaires ?
Pas pour l'instant

Mangez – vous avant une activité sportive ?
Non

Etes – vous une personne solitaire ?
Parfois

· Etes – vous anorexique ou boulimique ou les 2 ? (Entourez) D'abord Anorexique, maintenant boulimique (vomitive) à force de m'être trop privée.

· Etes – vous suivi médicalement ? OUI – NON
Non, on a voulu me faire suivre mais j'ai baratiné le médécin.

Si oui par qui ? (plusieures réponses possibles)

- psychologue

- psychiatre

- coach mental

- kinésithérapeute

- autres. Qui ? ……………………………………………………………………………………………



· Pratiquez – vous une activité sportive ? NON


· Classez ces aliments selon la fréquence de consommation en sachant que

o 0 = jamais

o 1 = rarement (2 à 3 fois/ an)

o 2 = parfois (max 1 fois/mois)

o 3 = occasionnellement (plusieurs fois/ mois)

o 4 = souvent (minimum 1 fois/ semaine)

o 5 = régulièrement (minimum 3-4 fois/ semaine)

Chocolat 1
Biscuit sec (petits beurres ) 0
Cake nature 0
Cake aux fruits 0
Fruits de saison 3
Yaourt 4
Chips 1
Frites 4
Pâtes 3
Crudités 2
Légumes cuits 3
Céréales 4
Sodas 0
Eau 5
Red Bull 3
Lait 3
Bonbons 1
Fromages 2
Charcuteries 0
Jus de fruits 0
Jus de fruits frais pressés 1
Pâtisseries de la boulangerie 0
Viande rouge 0
Viande blanche volaille 0
Poisson 0

Consommez vous de lalcool ? Non, trop calorique, je serais obligée de vomir mais logiquement l'alcool se boit à plusieurs donc je ne peux pas le faire alors je n'en bois pas du tout.

Piikachu
site/blog
le 29-04-2009 ΰ 17:50:25
Mxrde. J'viens de me relire & oui j'ai un frère, merci à la proprio de modifir le com précédent du coup. x) & si je ne mange pas de viande c'est parce que je suis végétarienne depuis 3ans. Biz', j'espère avoir aidé.
Fly Butterfly
site/blog
le 29-04-2009 ΰ 21:23:43
Age : 18
Poids : 46
Sexe : feminin
Taille : 158
Type de scolarité : - Général
Type de musique : Rock - Rap


(OUI NON Je ne sais pas OU
Pas approprié à mon cas)
Habitez – vous en ville ? oui
Habitez – vous à la campagne ? non
Avez – vous des frères/sœurs ? non
Avez – vous les parents divorcés ? oui
Faites – vous partie d'une famille recomposée ? non
Avez – vous peur de prendre du poids ? oui
Etes – vous maître de votre corps ? (gestion de son poids) sa dépend
Avez – vous une bonne estime de vous – même ? non
Avez – vous confiance en vous ? non
Etes – vous actif sexuellement ? non
Prenez – vous un moyen de contraception ? non
Avez – vous des menstruations régulières (règles) ? non
Avez – vous déjà suivi un séjour à l'hôpital suite à des problèmes alimentaires ? oui
Mangez – vous avant une activité sportive ? non
Etes – vous une personne solitaire ?oui
• Etes – vous anorexique ou boulimique ou les 2 ? (Entourez) les 2

• Etes – vous suivi médicalement ? OUI
Si oui par qui ? (plusieures réponses possibles)
- psychologue
- psychiatre

Pratiquez – vous une activité sportive ? OUI
Si oui, laquelle ? : corde à sauté ^^
A quelle fréquence? (entourez) 4h/sem

•
Classez ces aliments selon la fréquence de consommation en sachant que
o 0 = jamais
o 1 = rarement (2 à 3 fois/ an)
o 2 = parfois (max 1 fois/mois)
o 3 = occasionnellement (plusieurs fois/ mois)
o 4 = souvent (minimum 1 fois/ semaine)
o 5 = régulièrement (minimum 3-4 fois/ semaine)

Chocolat-5
Biscuit sec (petits beurres )-0
Cake nature-0
Cake aux fruits-0
Fruits de saison-5
Yaourt-4
Chips-1
Frites-0
Pâtes-1
Crudités-5
Légumes cuits-5
Céréales -3
Sodas-5
Eau-4
Red Bull-5
Lait-2
Bonbons-1
Fromages-2
Charcuteries-1
Jus de fruits -0
Jus de fruits frais pressés-0
Pâtisseries de la boulangerie-5
Viande rouge-1
Viande blanche volaille-4
Poisson-5

Consommez vous de lalcool ? NON
la proprio
le 29-04-2009 ΰ 22:49:00
A pikatchu:

Modifications effectuées.

Merci pour avoir pris le temps de répondre.

Mille bisous
rock'n'thin prince...
site/blog
le 30-04-2009 ΰ 21:38:52
Age :16ans

Poids : 57kg :S

Sexe : Féminin

Taille : 166cm

Type de scolarité : Général 2°

Type de musique : Rock-Metal

OUI
NON
Je ne sais pas
OU
Pas approprié à mon cas

Habitez – vous en ville ? Non

Habitez – vous à la campagne ? Oui

Avez – vous des frères/sœurs ? Oui

Avez – vous les parents divorcés ? Oui

Faites – vous partie d'une famille recomposée ? Non

Avez – vous peur de prendre du poids ? OUI

Etes – vous maître de votre corps ? Malheureusement non

Avez – vous une bonne estime de vous – même ? Non

Avez – vous confiance en vous ? Non

Etes – vous actif sexuellement ? Non

Prenez – vous un moyen de contraception ? Oui

Avez – vous des menstruations régulières (règles) ? Oui

Avez – vous déjà suivi un séjour à l'hôpital suite à des problèmes alimentaires ?Oui

Mangez – vous avant une activité sportive ? Non

Etes – vous une personne solitaire ? Oui

Etes – vous anorexique ou boulimique ou les 2 ? Les deux

Etes – vous suivi médicalement ? NON

Pratiquez – vous une activité sportive ? OUI

Si oui, laquelle ? : Exercice du genre ados fessier...

A quelle fréquence? 3h/sem

Classez ces aliments selon la fréquence de consommation en sachant que

o 0 = jamais

o 1 = rarement (2 à 3 fois/ an)

o 2 = parfois (max 1 fois/mois)

o 3 = occasionnellement (plusieurs fois/ mois)

o 4 = souvent (minimum 1 fois/ semaine)

o 5 = régulièrement (minimum 3-4 fois/ semaine)

Chocolat2
Biscuit sec (petits beurres )3
Cake nature 1
Cake aux fruits 0
Fruits de saison 5
Yaourt 4
Chips 1
Frites 2
Pâtes 2
Crudités 2
Légumes cuits 5
Céréales 3
Sodas 3
Eau 5
Red Bull 1
Lait 3
Bonbons 1
Fromages 3
Charcuteries 1
Jus de fruits 3
Jus de fruits frais pressés 2
Pâtisseries de la boulangerie 1
Viande rouge 3
Viande blanche volaille 3
Poisson 4

Consommez vous de lalcool ?OUI
1 fois/ mois

Lily
site/blog
le 30-04-2009 ΰ 23:20:57
Allez, je me lance, si ça peut aider...

Age :21 Poids : 59
Sexe : F Taille : 1m68
Type de scolarité :
- Général Type de musique : (1choix)
- Classique – Rock - POP


OUI NON Je ne sais pas OU
Pas approprié à mon cas
Habitez – vous en ville ? O
Habitez – vous à la campagne ? N
Avez – vous des frères/sœurs ? O
Avez – vous les parents divorcés ? O
Faites – vous partie d'une famille recomposée ? O
Avez – vous peur de prendre du poids ? O
Etes – vous maître de votre corps ? (gestion de son poids) N
Avez – vous une bonne estime de vous – même ? N
Avez – vous confiance en vous ? N
Etes – vous actif sexuellement ? N
Prenez – vous un moyen de contraception ? N
Avez – vous des menstruations régulières (règles) ? O
Avez – vous déjà suivi un séjour à l'hôpital suite à des problèmes alimentaires ? N
Mangez – vous avant une activité sportive ? N
Etes – vous une personne solitaire ? O
• Etes – vous anorexique ou boulimique ou les 2 ? (Entourez)
Je suis boulimique avec des phases d’anorexie

•Pratiquez – vous une activité sportive ? OUI
Si oui, laquelle ? : vélo, course, natation, équitation
A quelle fréquence? (entourez)
1h/sem
2h/sem
3h/sem
4h/sem
+ de 5h/sem  combien d'heures? 6 à 8h / semaine



Classez ces aliments selon la fréquence de consommation en sachant que
o 0 = jamais
o 1 = rarement (2 à 3 fois/ an)
o 2 = parfois (max 1 fois/mois)
o 3 = occasionnellement (plusieurs fois/ mois)
o 4 = souvent (minimum 1 fois/ semaine)
o 5 = régulièrement (minimum 3-4 fois/ semaine)
Chocolat 3
Biscuit sec (petits beurres ) 2
Cake nature 1
Cake aux fruits 1
Fruits de saison 5
Yaourt 4
Chips 1
Frites 1
Pâtes 3
Crudités 4
Légumes cuits 4
Céréales 3
Sodas 4
Eau 5
Red Bull 0
Lait 4
Bonbons 2
Fromages 2
Charcuteries 1
Jus de fruits 2
Jus de fruits frais pressés 2
Pâtisseries de la boulangerie 1
Viande rouge 0
Viande blanche volaille 4
Poisson 4

Consommez vous de lalcool ? OUI

o1 fois/ mois

enirevesana
site/blog
le 01-05-2009 ΰ 01:40:46
Age :21
Poids : 68

Sexe : fém
Taille : 181cm

Type de scolarité :
- Général licence lettres modernes
Type de musique : (1choix)
-rock
OUI
NON
Je ne sais pas OU
Pas approprié à mon cas

Habitez – vous en ville ?oui




Habitez – vous à la campagne ?non




Avez – vous des frères/sœurs ?oui




Avez – vous les parents divorcés ?non



Faites – vous partie d'une famille recomposée ?non




Avez – vous peur de prendre du poids ?oui




Etes – vous maître de votre corps ? (gestion de son poids)oui




Avez – vous une bonne estime de vous – même ?oui sauf en crise




Avez – vous confiance en vous ?oui




Etes – vous actif sexuellement ?oui




Prenez – vous un moyen de contraception ?oui




Avez – vous des menstruations régulières (règles) ?oui




Avez – vous déjà suivi un séjour à l'hôpital suite à des problèmes alimentaires ? non




Mangez – vous avant une activité sportive ? non




Etes – vous une personne solitaire ?oui






· Etes – vous anorexique ou boulimique ou les 2 ? (Entourez)
ano

· Etes – vous suivi médicalement ? OUI – NON
Si oui par qui ? (plusieures réponses possibles)
- psychologue
- psychiatre
- coach mental
- kinésithérapeute
- autres. Qui ? ……………………………………………………………………………………………


· Pratiquez – vous une activité sportive ? OUI
Si oui, laquelle ? : natation………………………………………………………………………………………………………………………………………………
A quelle fréquence? (entourez)
1h/sem
2h/sem
3h/sem
4h/sem
+ de 5h/sem à combien d'heures? ……6…………………………







· Classez ces aliments selon la fréquence de consommation en sachant que
o 0 = jamais
o 1 = rarement (2 à 3 fois/ an)
o 2 = parfois (max 1 fois/mois)
o 3 = occasionnellement (plusieurs fois/ mois)
o 4 = souvent (minimum 1 fois/ semaine)
o 5 = régulièrement (minimum 3-4 fois/ semaine)
Chocolat 2
Biscuit sec (petits beurres ) 2
Cake nature 0
Cake aux fruits0
Fruits de saison 5
Yaourt5
Chips0
Frites 1
Pâtes 2
Crudités 5
Légumes cuits 5
Céréales 4
Sodas 5 (coca 0)
Eau 5
Red Bull 0
Lait 4
Bonbons 3
Fromages 4
Charcuteries 0
Jus de fruits 0
Jus de fruits frais pressés 5
Pâtisseries de la boulangerie 2
Viande rouge 0
Viande blanche volaille 0
Poisson 4

Consommez vous de lalcool ?NON
o1 fois/jour
oPlusieurs fois/ jours
o1 fois/ semaine
oPlusieurs fois/ semaine
o1 fois/ mois
oPlusieurs fois/ mois

Framboise
site/blog
le 01-05-2009 ΰ 09:17:07
Coucou !
J'ai bien eu ton commentaire sur mon blog e j'avais vu le questionnaire mais je ne crois pas avoir vraiment des TCAs donc je ne pense pas pouvoir y répondre. Je pense avoir des légers TCAs si on peut appeler ça comme ça, disons que je me rends compte que j'ai un rapport un peu conflictuel avec la nourriture mais je ne pense pas être arrivée au point de la vraie maladie... Donc désolée de ne pouvoir répondre ici...
iwanttobeperfect
site/blog
le 01-05-2009 ΰ 10:09:08
Merci à toutes encore et encore. c'est bien de se soutenir et de tout faire pour tenter de faire bouger les choses.

Carolyn, l'auteur du questionaire et l'organisatrice de l'étude vous remercie de tout coeur.

On peut être fière de nous
Carolyn
le 01-05-2009 ΰ 10:50:29
Bonjour à vous toute,

Je tenais à vous remercier toute pour le tps que vous avez consacrée pour répondre à mon questionnaire!

Vous n'imaginez sans doute pas comme c'est dur d'obtenir des réponses à ce genre de questionnaires. En Belgique, les centres spécialisés dans ces domaines ne veulent pas infliger ce genre de travail à leurs patients ainsi qu'à leur famille. D'autres me parle de secret professionnel même s'il s'agit d'un questionnaire anonyme.

Enfin sachez que je vous remercie énormément pour votre aide précieuse.

Si vous connaissez d'autres personnes qui sont motivées et réellement victimes de TCA n'hésitez pas à leurs demander de remplir mon questionnaire. ;-)

Suite à la demande de la proprio, après avoir reçu mes points, j'enverrai sur ce blog les résultats de mon étude. :-) (fin juin :s)

Voilà merci merci beaucoup à vous toutes et surtout pleins de courage et prenez bien soin de vous.

Caro
Luna
site/blog
le 01-05-2009 ΰ 11:52:44
Age : 22
Poids : 58
Sexe : féminin
Taille : 1m 64
Type de scolarité :

- Général : licence de math
préparation concours pr devenir Prof des Ecoles
Type de musique : (1choix)

Variété


OUI/ NON / Je ne sais pas / Pas approprié à mon cas

Habitez – vous en ville ? oui
Habitez – vous à la campagne ? non
Avez – vous des frères/sœurs ? oui

Avez – vous les parents divorcés ? oui
Faites – vous partie d'une famille recomposée ? oui
Avez – vous peur de prendre du poids ? OUI
Etes – vous maître de votre corps ? (gestion de son poids) non
Avez – vous une bonne estime de vous – même ? non
Avez – vous confiance en vous ? non
Etes – vous actif sexuellement ? oui
Prenez – vous un moyen de contraception ? oui
Avez – vous des menstruations régulières (règles) ? oui
Avez – vous déjà suivi un séjour à l'hôpital suite à des problèmes alimentaires ? non
Mangez – vous avant une activité sportive ? non
Etes – vous une personne solitaire ? non

·Etes – vous anorexique ou boulimique ou les 2 ? les 2
·Etes – vous suivi médicalement ? NON
Si oui par qui ? (plusieures réponses possibles)

- psychologue
- psychiatre
- coach mental
- kinésithérapeute
- autres. Qui ? ……………………………………………………………………………………………



·Pratiquez – vous une activité sportive ? OUI
Si oui, laquelle ? : vélo, fitness
A quelle fréquence?
+ de 5h/sem à combien d'heures? 7h environ

·Classez ces aliments selon la fréquence de consommation en sachant que

o0 = jamais
o1 = rarement (2 à 3 fois/ an)
o2 = parfois (max 1 fois/mois)
3 = occasionnellement (plusieurs fois/ mois)
o4 = souvent (minimum 1 fois/ semaine)
o5 = régulièrement (minimum 3-4 fois/ semaine)

Chocolat 3
Biscuit sec (petits beurres )0
Cake nature 0
Cake aux fruits 1
Fruits de saison 5
Yaourt 5
Chips 0
Frites 0
Pâtes 1
Crudités 5
Légumes cuits 5
Céréales 2
Sodas 2
Eau 4
Red Bull 2
Lait 3
Bonbons 2
Fromages 2
Charcuteries 0
Jus de fruits 4
Jus de fruits frais pressés 3
Pâtisseries de la boulangerie 1
Viande rouge 1
Viande blanche volaille 1
Poisson 1

Consommez vous de lalcool ?OUI
o1 fois/ semaine
Carolyn
le 02-05-2009 ΰ 19:09:08
Salut Luna, merci d'avoir répondu à mon questionnaire et merci d'y avoir consacré du temps ....

Je tenais aussi à vous informée que je récolte les questionnaire jusque fin de cette semaine - ci encore car après je dois réaliser mes calculs pour réaliser mes graphiques ... car je suis à la bour .... je dois rendre mon TFE pour le 13 mai alors n'hésitez pas à sonder vos connaissances et si possible, envoyez les moi sur mon mail : carolyn_hosch@hotmail.com pour un gain de tps. :-)

Merci pour votre compréhension en tout cas.

Je vous souhaite plein de courage et aussi de force et surtout prenez bien soin de vous ;-)

Bisous

Carolyn
lulu
site/blog
le 03-05-2009 ΰ 13:06:51
coucou
voilà le questionnaire remplis
bix
a+
c'est super comme idée



Age :14 ans, bientôt 15
Poids : 61.8 (ce matin avec une nouvelle balance qui marche enfin !!)

Sexe : féminin
Taille : 1m66

Type de scolarité : 3eme ensuite je vais aller en 2nd général, 1ère s je veux faire de la photographie. je veux être professionel.
- Général

Type de musique :
– Rock


OUI
NON
Je ne sais pas OU

Pas approprié à mon cas

Habitez – vous en ville ? oui, depuis peu,j'ai tjrs habité dans des coins pomés




Habitez – vous à la campagne ? non




Avez – vous des frères/sœurs ? oui




Avez – vous les parents divorcés ? oui, séparée depuis 9 ans bientôt 10.




Faites – vous partie d'une famille recomposée ? non




Avez – vous peur de prendre du poids ? oui, très.
j'ai surtout honte.




Etes – vous maître de votre corps ? (gestion de son poids)
non, pas du tout mais j'aimerai tant.




Avez – vous une bonne estime de vous – même ? non




Avez – vous confiance en vous ? NON




Etes – vous actif sexuellement ? non




Prenez – vous un moyen de contraception ? non




Avez – vous des menstruations régulières (règles) ?

pendant 3 ou 4 mois (au début de mas tca) non !!
maintenant bof bof, elles sont surtout moins abondantes mais + foncées ( désolé pour les détails mais je réponds franchement).




Avez – vous déjà suivi un séjour à l'hôpital suite à des problèmes alimentaires ? non




Mangez – vous avant une activité sportive ? un verre de jus de fruit seulement.... je ne sais pas, ça dépend





Etes – vous une personne solitaire ? oui, depuis tjrs et très solitaire.






· Etes – vous anorexique ou boulimique ou les 2 ? (Entourez)
anorexique avec des phases boulimique vomitive



· Etes – vous suivi médicalement ? – NON

Si oui par qui ? (plusieures réponses possibles)

- psychologue

- psychiatre

- coach mental

- kinésithérapeute

- autres. Qui ?



· Pratiquez – vous une activité sportive ? OUI

Si oui, laquelle ? : ………………course à pied et marche à pied.
………………………………………………………………………………………………………………………………

A quelle fréquence? (entourez)


3h/sem ====> course à pied



+ de 5h/sem à combien d'heures? ……… je marche beaucoup dans la journée (oubligée pour aller en cours)








· Classez ces aliments selon la fréquence de consommation en sachant que

o 0 = jamais

o 1 = rarement (2 à 3 fois/ an)

o 2 = parfois (max 1 fois/mois)

o 3 = occasionnellement (plusieurs fois/ mois)

o 4 = souvent (minimum 1 fois/ semaine)

o 5 = régulièrement (minimum 3-4 fois/ semaine)

Chocolat 4
Biscuit sec (petits beurres ) 3
Cake nature 0
Cake aux fruits 0
Fruits de saison 5
Yaourt 5
Chips 2
Frites 2
Pâtes 3
Crudités 5
Légumes cuits 5
Céréales 3
Sodas 1 (genre à noel et jour de l'an)
Eau 5
Red Bull 0
Lait 2
Bonbons 4 voire 5
Fromages 4
Charcuteries 3
Jus de fruits 5
Jus de fruits frais pressés 4
Pâtisseries de la boulangerie 2
Viande rouge 0
Viande blanche volaille 0
Poisson 4

Consommez vous de lalcool ? NON
sauf un verre deee cidre et de champagne à noel et jour de l'an.

Carolyn
le 03-05-2009 ΰ 19:40:02
Merci beaucoup Lulu ;--)
chann
site/blog
le 04-05-2009 ΰ 10:38:30
Age :22 ans
Poids : actuellement 68.5

Sexe : feminin
Taille : 1m60

Type de scolarité :
Général

Type de musique : (1choix)

R&B

Habitez – vous en ville ? oui




Habitez – vous à la campagne ? non




Avez – vous des frères/sœurs ? oui




Avez – vous les parents divorcés ? oui




Faites – vous partie d'une famille recomposée ? oui




Avez – vous peur de prendre du poids ? oui




Etes – vous maître de votre corps ? (gestion de son poids) pas du tous (non)




Avez – vous une bonne estime de vous – même ? pas vraiment (non)




Avez – vous confiance en vous ? pas toujours (non)




Etes – vous actif sexuellement ? oui




Prenez – vous un moyen de contraception ? oui




Avez – vous des menstruations régulières (règles) ? oui




Avez – vous déjà suivi un séjour à l'hôpital suite à des problèmes alimentaires ? non




Mangez – vous avant une activité sportive ? non




Etes – vous une personne solitaire ? oui






· Etes – vous anorexique ou boulimique ou les 2 ? (Entourez) les deux par alternance



· Etes – vous suivi médicalement ? NON

Si oui par qui ? (plusieures réponses possibles)


· Pratiquez – vous une activité sportive ? OUI

Si oui, laquelle ? : vélo

A quelle fréquence? (entourez)

4h/sem

· Classez ces aliments selon la fréquence de consommation en sachant que

o 0 = jamais

o 1 = rarement (2 à 3 fois/ an)

o 2 = parfois (max 1 fois/mois)

o 3 = occasionnellement (plusieurs fois/ mois)

o 4 = souvent (minimum 1 fois/ semaine)

o 5 = régulièrement (minimum 3-4 fois/ semaine)

Chocolat 3
Biscuit sec (petits beurres )2
Cake nature 0
Cake aux fruits 0
Fruits de saison 3
Yaourt 4
Chips 3
Frites 3
Pâtes 3
Crudités 2
Légumes cuits 2
Céréales 2
Sodas 2
Eau 5
Red Bull 0
Lait 5
Bonbons 2
Fromages 3
Charcuteries 0
Jus de fruits 2
Jus de fruits frais pressés 0
Pâtisseries de la boulangerie 2
Viande rouge 0
Viande blanche volaille 3
Poisson 0
Consommez vous de lalcool ?NON
carolyn
le 04-05-2009 ΰ 20:40:40
Coucou Chann, merci beaucoup d'avoir répondu à mon questionnaire...

Maintenant, il me manque plus que 2 questionnaires...

Prend bien soin de toi et je te souhaite plein de bonnes choses...

Carolyn
shyana
site/blog
le 09-05-2009 ΰ 03:47:53
Age :18
Poids : 49

Sexe : f
Taille : 1,74

Type de scolarité :

- Général - Technique
Type de musique : (1choix)

– POP - Rap







OUI
NON
Je ne sais pas OU

Pas approprié à mon cas

Habitez – vous en ville ?

oui


Habitez – vous à la campagne ?
non



Avez – vous des frères/sœurs ?
non



Avez – vous les parents divorcés ?

non


Faites – vous partie d'une famille recomposée ?
non



Avez – vous peur de prendre du poids ?
oui



Etes – vous maître de votre corps ? (gestion de son poids) oui et non




Avez – vous une bonne estime de vous – même ?
non



Avez – vous confiance en vous ?
non



Etes – vous actif sexuellement ?
oui



Prenez – vous un moyen de contraception ?

non


Avez – vous des menstruations régulières (règles) ?

non


Avez – vous déjà suivi un séjour à l'hôpital suite à des problèmes alimentaires ?
oui



Mangez – vous avant une activité sportive ?
non



Etes – vous une personne solitaire ?
oui





· Etes – vous anorexique ou boulimique ou les 2 ? (Entourez)

oui 2

· Etes – vous suivi médicalement ? NON

……………………………………………………………………………………………



· Pratiquez – vous une activité sportive ? OUI

Si oui, laquelle ? : jogging ………………………………………………………………………………………………………………………………………………

A quelle fréquence? (entourez)



+ de 5h/sem à combien d'heures? ………………………………







· Classez ces aliments selon la fréquence de consommation en sachant que

o 0 = jamais

o 1 = rarement (2 à 3 fois/ an)

o 2 = parfois (max 1 fois/mois)

o 3 = occasionnellement (plusieurs fois/ mois)

o 4 = souvent (minimum 1 fois/ semaine)

o 5 = régulièrement (minimum 3-4 fois/ semaine)

Chocolat0
Biscuit sec (petits beurres )0
Cake nature0
Cake aux fruits0
Fruits de saison5
Yaourt4
Chips0
Frites0
Pâtes0
Crudités5
Légumes cuits5
Céréales 2
Sodas0
Eau5
Red Bull1
Lait4
Bonbons2
Fromages0
Charcuteries0
Jus de fruits0
Jus de fruits frais pressés0
Pâtisseries de la boulangerie0
Viande rouge0
Viande blanche volaille 0
Poisson0

Consommez vous de lalcool NON



lila
le 09-05-2009 ΰ 23:55:53
Age :18
Poids :31

Sexe : F
Taille :1M55

Type de scolarité :
- Général àla maison
Type de musique : (1choix)
Electro







OUI
NON
Je ne sais pas OU
Pas approprié à mon cas

Habitez – vous en ville ?


oui






Avez – vous des frères/sœurs ?
oui



Avez – vous les parents divorcés ?
oui



Faites – vous partie d'une famille recomposée ?
oui



Avez – vous peur de prendre du poids ?
oui



Etes – vous maître de votre corps ? (gestion de son poids)non




Avez – vous une bonne estime de vous – même ?
non



Avez – vous confiance en vous ?
non



Etes – vous actif sexuellement ?
non



Prenez – vous un moyen de contraception ?
non



Avez – vous des menstruations régulières (règles) ?
non



Avez – vous déjà suivi un séjour à l'hôpital suite à des problèmes alimentaires ?
oui



Mangez – vous avant une activité sportive ?
oui



Etes – vous une personne solitaire ?
oui





· Etes – vous anorexique ou boulimique ou les 2 ? (Entourez)
les 2

· Etes – vous suivi médicalement ? OUI – NON
Si oui par qui ? (plusieures réponses possibles)
- psychiatre
- autres. Qui ?péditre,grp de parole
· Pratiquez – vous une activité sportive ? NON








· Classez ces aliments selon la fréquence de consommation en sachant que
o 0 = jamais
o 1 = rarement (2 à 3 fois/ an)
o 2 = parfois (max 1 fois/mois)
o 3 = occasionnellement (plusieurs fois/ mois)
o 4 = souvent (minimum 1 fois/ semaine)
o 5 = régulièrement (minimum 3-4 fois/ semaine)
Chocolat 0
Biscuit sec (petits beurres )0
Cake nature0
Cake aux fruits0
Fruits de saison 5
Yaourt5
Chips0
Frites0
Pâtes0
Crudités5
Légumes cuits5
Céréales 0
Sodas5
Eau5
Red Bull0
Lait0
Bonbons3
Fromages0
Charcuteries0
Jus de fruits2
Jus de fruits frais pressés2
Pâtisseries de la boulangerie3
Viande rouge0
Viande blanche volaille 0
Poisson1

Consommez vous de lalcool ?OUI

oPlusieurs fois/ mois

anima56
site/blog
le 10-08-2009 ΰ 20:15:03
Age : 20 ans
Poids : 81,3 kg

Sexe : F
Taille : 1m65

Type de scolarité : Technique

Type de musique : Rock

Habitez – vous en ville ? OUI

Habitez – vous à la campagne ? NON

Avez – vous des frères/sœurs ? NON

Avez – vous les parents divorcés ? NON

Faites – vous partie d'une famille recomposée ? NON

Avez – vous peur de prendre du poids ? Oui, énormément peur

Etes – vous maître de votre corps ? (gestion de son poids) Parfois je le suis, et d'autres fois non, ça dépend des jours

Avez – vous une bonne estime de vous – même ? NON

Avez – vous confiance en vous ? NON

Etes – vous actif sexuellement ? NON

Prenez – vous un moyen de contraception ? NON

Avez – vous des menstruations régulières (règles) ? NON, elles ne l'ont jamais été d'ailleurs...

Avez – vous déjà suivi un séjour à l'hôpital suite à des problèmes alimentaires ? NON

Mangez – vous avant une activité sportive ? NON

Etes – vous une personne solitaire ? OUI

Etes – vous anorexique ou boulimique ou les 2 ? (Entourez) Les 2

Etes – vous suivi médicalement ? NON
Si oui par qui ? (plusieures réponses possibles)
- psychologue
- psychiatre
- coach mental
- kinésithérapeute
- autres. Qui ?

Pratiquez – vous une activité sportive ? OUI
Si oui, laquelle ? : Alternance de marche-course ………………………………………………………………………………………………………………………………………………
A quelle fréquence? (entourez)
1h/sem
2h/sem
3h/sem
4h/sem : Au moins 4 fois/sem, 25 min chaque fois
+ de 5h/sem à combien d'heures?

Classez ces aliments selon la fréquence de consommation en sachant que
o 0 = jamais
o 1 = rarement (2 à 3 fois/ an)
o 2 = parfois (max 1 fois/mois)
o 3 = occasionnellement (plusieurs fois/ mois)
o 4 = souvent (minimum 1 fois/ semaine)
o 5 = régulièrement (minimum 3-4 fois/semaine)

Chocolat 0
Biscuit sec (petits beurres ) 0
Cake nature 0
Cake aux fruits 0
Fruits de saison 4
Yaourt 0
Chips 0
Frites 0
Pâtes 3
Crudités 5
Légumes cuits 0
Céréales 3
Sodas 0
Eau 5
Red Bull 0
Lait 3
Bonbons 0
Fromages 4
Charcuteries 0
Jus de fruits 0
Jus de fruits frais pressés 0
Pâtisseries de la boulangerie 0 (dépend des semaines...)
Viande rouge 3
Viande blanche volaille 3
Poisson 2

Consommez vous de lalcool ? OUI

Plusieurs fois/mois (dépend des semaines...)



Lo
le 08-12-2009 ΰ 15:11:58
Age :16 ans
Poids : 45
Sexe : F
Taille : 151 cm
Type de scolarité : general
Type de musique : (1choix)rock
OUI NON Je ne sais pas OU Pas approprié à mon cas
Habitez – vous en ville ? non

Habitez – vous à la campagne ? oui










Avez – vous des frères/sœurs ? oui










Avez – vous les parents divorcés ? oui










Faites – vous partie d'une famille recomposée ? non










Avez – vous peur de prendre du poids ? oui










Etes – vous maître de votre corps ? (gestion de son poids)non










Avez – vous une bonne estime de vous – même ? non










Avez – vous confiance en vous ? non










Etes – vous actif sexuellement ? non










Prenez – vous un moyen de contraception ? oui










Avez – vous des menstruations régulières (règles) ? non










Avez – vous déjà suivi un séjour à l'hôpital suite à des problèmes alimentaires ? non










Mangez – vous avant une activité sportive ? non










Etes – vous une personne solitaire ? oui










· Etes – vous anorexique ou boulimique ou les 2 ? (Entourez) les deux



· Etes – vous suivi médicalement ? NON




· Pratiquez – vous une activité sportive ? OUI

Si oui, laquelle ? : athletisme et gym ………………………………………………………………………………………………………………………………………………

A quelle fréquence? (entourez)

+5h/semaine







· Classez ces aliments selon la fréquence de consommation en sachant que

o 0 = jamais

o 1 = rarement (2 à 3 fois/ an)

o 2 = parfois (max 1 fois/mois)

o 3 = occasionnellement (plusieurs fois/ mois)

o 4 = souvent (minimum 1 fois/ semaine)

o 5 = régulièrement (minimum 3-4 fois/ semaine)

Chocolat 5
Biscuit sec (petits beurres )1
Cake nature 1
Cake aux fruits 1
Fruits de saison 5
Yaourt 1
Chips 2
Frites 2
Pâtes 4
Crudités 5
Légumes cuits 5
Céréales 1
Sodas 0
Eau 5
Red Bull 5 ( light )
Lait 3
Bonbons 1
Fromages 1
Charcuteries 0
Jus de fruits 0
Jus de fruits frais pressés 1
Pâtisseries de la boulangerie 1
Viande rouge 0
Viande blanche volaille 0
Poisson 2

Consommez vous de lalcool ?OUI rarement



lo
le 08-12-2009 ΰ 15:15:22
je me suis gourer pour le moyen de contraception c'est non
lili
le 07-05-2011 ΰ 03:46:10
Age :20
Poids :29
Sexe :f
Taille :1,53
Type de scolarité :
-bts muc



OUI
NON
Je ne sais pas OU
Pas approprié à mon cas
Habitez – vous en ville ?
oui


Avez – vous des frères/sœurs ?
oui


Avez – vous les parents divorcés ?
oui


Faites – vous partie d'une famille recomposée ?
"oui"(c 'est compliqué )


Avez – vous peur de prendre du poids ?
oui mais j 'aimerais


Etes – vous maître de votre corps ? (gestion de son poids)
nn


Avez – vous une bonne estime de vous – même ?
nn


Avez – vous confiance en vous ?
nn


Etes – vous actif sexuellement ?
nn


Prenez – vous un moyen de contraception ?
nn


Avez – vous des menstruations régulières (règles) ?
nn


Avez – vous déjà suivi un séjour à l'hôpital suite à des problèmes alimentaires ?
oui


Mangez – vous avant une activité sportive ?
nn


Etes – vous une personne solitaire ?
un peu


· Etes – vous anorexique ou boulimique ou les 2 ? (Entourez)
les 2
· Etes – vous suivi médicalement ? oui
Si oui par qui ? (plusieures réponses possibles)
- psychiatre
- autres. Qui ? …medecin…………………………………………………………………………………………

· Pratiquez – vous une activité sportive ? NON
Si oui, laquelle ? : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………
A quelle fréquence? (entourez)
1h/sem
2h/sem
3h/sem
4h/sem
+ de 5h/sem à combien d'heures? ………………………………



· Classez ces aliments selon la fréquence de consommation en sachant que
o 0 = jamais
o 1 = rarement (2 à 3 fois/ an)
o 2 = parfois (max 1 fois/mois)
o 3 = occasionnellement (plusieurs fois/ mois)
o 4 = souvent (minimum 1 fois/ semaine)
o 5 = régulièrement (minimum 3-4 fois/ semaine)
Chocolat 0
Biscuit sec (petits beurres ) 0
Cake nature0
Cake aux fruits 0
Fruits de saison4
Yaourt4
Chips0
Frites0
Pâtes0
Crudités 2
Légumes cuits 5
Céréales 3
Sodas5
Eau5
Red Bull0
Lait3
Bonbons3
Fromages0
Charcuteries0
Jus de fruits4
Jus de fruits frais pressés 3
Pâtisseries de la boulangerie2
Viande rouge0
Viande blanche volaille 2
Poisson3

Consommez vous de lalcool ?OUI
o4 fois/ ans

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