Questionnaire TCA

Age :

Poids :

Sexe :

Taille :

Type de scolarité :

- Général         - Technique       - Professionnel

Type de musique : (1choix)

- Classique – Rock - R&B – POP - Rap  

- Disco - Hip Hop – Métal - Electro    

- Acoustique – Variété - Autres  

 

 

OUI

NON

Je ne sais pas OU

Pas approprié à mon cas

Habitez – vous en ville ?

 

 

 

Habitez – vous à la campagne ?

 

 

 

Avez – vous des frères/sœurs ?

 

 

 

Avez – vous les parents divorcés ?

 

 

 

Faites – vous partie d'une famille recomposée ?

 

 

 

Avez – vous peur de prendre du poids ?

 

 

 

Etes – vous maître de votre corps ? (gestion de son poids)

 

 

 

Avez – vous une bonne estime de vous – même ?

 

 

 

Avez – vous confiance en vous ?

 

 

 

Etes – vous actif sexuellement ?

 

 

 

Prenez – vous un moyen de contraception ?

 

 

 

Avez – vous des menstruations régulières (règles) ?

 

 

 

Avez – vous déjà suivi un séjour à l'hôpital suite à des problèmes alimentaires ?

 

 

 

Mangez – vous avant une activité sportive ?    

 

 

 

Etes – vous une personne solitaire ?

 

 

 

·          Etes – vous anorexique ou boulimique ou les 2 ? (Entourez)

 

·          Etes – vous suivi médicalement ? OUI – NON

Si oui par qui ? (plusieures réponses possibles)

- psychologue

- psychiatre

- coach mental

- kinésithérapeute

- autres. Qui ? ……………………………………………………………………………………………

 

·          Pratiquez – vous une activité sportive ? OUI - NON

Si oui, laquelle ? : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………

A quelle fréquence? (entourez)

1h/sem

2h/sem

3h/sem

4h/sem

+ de 5h/sem à combien d'heures? ………………………………

 

 

 

 ·          Classez ces aliments selon la fréquence de consommation en sachant que

o         0 = jamais

o         1 = rarement (2 à 3 fois/ an)

o         2 = parfois (max 1 fois/mois)

o         3 = occasionnellement (plusieurs fois/ mois) 

o         4 = souvent (minimum 1 fois/ semaine)

o         5 = régulièrement (minimum 3-4 fois/ semaine)

  Chocolat
Biscuit sec (petits beurres )
Cake nature
Cake aux fruits
Fruits de saison
Yaourt
Chips
Frites
Pâtes
Crudités
Légumes cuits
Céréales
Sodas
Eau
Red Bull
Lait
Bonbons
Fromages
Charcuteries
Jus de fruits
Jus de fruits frais pressés
Pâtisseries de la boulangerie
Viande rouge
Viande blanche volaille
Poisson

Consommez vous de lalcool ?OUI NON
o1 fois/jour
oPlusieurs fois/ jours
o1 fois/ semaine
oPlusieurs fois/ semaine
o1 fois/ mois
oPlusieurs fois/ mois



28/04/2009
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